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ワーファリンの過量投与 [Medicine]

ワーファリンの過量投与で、薬剤師が業務上過失致死罪に問われるかも、
というニュース
1.5mgの処方のところ、
1mgと5mgの錠剤を一包化して渡したと。

正直、ワーファリンに5mgの製剤があることを知りませんでした。
そりゃ、0.5と1と5mgがあれば、取り違えるリスクはある程度あるだろう。
ワーファリンって、5mg錠っていらなくないか?
とおもいつつ。


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薬で変動する検査値 [Medicine]

意外にも。
UAはアスピリンで偽高値
Crはバクタであがり、
CKはβ遮断薬や高脂血症薬であがり、
ChEはウブレチドで低下し、
などなど、検査値って薬でいろいろ変動する。
きをつけなきゃね。


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学会シーズン [Medicine]

リウマチ学会ですな。
こないだは泌尿器科学会。
日経Medicalはいつも、情報たくさん。たすかる。
薬学系学会は、こういうのないよなぁと思う。
学会の機能とか役割がちがうのだろうけどね。
JSMOの教育セミナーのような、全体の底上げをするものとか、
Advanceなものがあってもいいんじゃないか、と思うけど、
まぁ、僕が何言ってもかわるものではないなぁ、と最近感じ始めました。
むしろ、やっぱ...
まぁ、今週末、医学教育Fellowship初参加、がんばろう!
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民間療法でアナフィラキシー [Medicine]

結構むかしだけど、そういう情報をみつけました。
こちらを参照

医療従事者は健康食品を否定しがちだけど、
止めることもできなくて、でも結構被害をみてたりするので止めたくて、
っていったかんじでしょうか。
一番よいのは、正しい情報を提供することで、
いいことも悪いことも、全部情報提供するしかない!

僕はいつもここで調べています。


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開始液と維持液 [Medicine]

なんと第3段。
でも基本的な話でつまらなかろう。

よくいう1号液、3号液でいきましょう。
1号液は、生食と5%ブドウ糖液が1:1.
3号液は、その比が1:2.
それだけのことだ。

1号液は、1Lで考えるなら、生食500mL、5%ブドウ糖液500mL投与したことになるので、
細胞外液にいくのは500mL+167mLで、667mLになるわけです。
血漿:間質は1:3に分布なので、血漿は167mL、間質には500mLいき、
細胞内液には333mLがいくわけです。

3号液は、1Lで考えるなら、生食333mL、5%ブドウ糖液667mL投与したことになるので、
細胞外液にいくのは333mL+222mLで、555mLになります。
1:3の法則で血漿は138mL、間質は147mL、細胞内液は445mLとなります。

さて、比べてみると、生食の割合が多いほど、外液への分布が多く、
つまりNaの割合が少なくなれば、細胞内に分布する液量が多くなるのです。


薬剤師さんはここまで理解すると、次のステップに。
で、どういう時に外液を、どういうときに内液を、意識して投与したらいいのか、
ってなるわけです。
それはまたこんど。
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乳酸加リンゲル液 [Medicine]

輸液シリーズ第2段。

乳酸加えたリンゲル液、よくあるのはラクテックとかかな。
投与されたのちは、分布は生食と同じ。

でも、食塩ってNaClですから、Clもじゃんじゃん投与されるわけ。
高Cl血症とかアシドーシスおこしちゃうわけです。
そこで、Cl濃度を減らし、アルカリ化剤の乳酸を加えると、
乳酸は肝臓で代謝されるので、アシドーシスにならずに済むわけです。
でも、乳酸をうまく代謝できないような場合、肝機能障害などがあった場合ですが、
筋肉でも代謝される酢酸を用いた輸液もあるわけです。
はて、本当に肝機能障害がある人には酢酸のほうがよいのか、
その辺はわからんなぁ。
Clといえば、アスパラKとKClがあるけど、
カリウム製剤の選択の1つには、Clの投与をどう考えるか、
ってのも考えるといいです。


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生理食塩液と5%ブドウ糖液 [Medicine]

もう去った身ですが、
今年度入職する薬剤師さんの何人かに、
生理食塩液と5%ブドウ糖液はどう違うのか尋ねたところ、
「入ってるものが食塩かブドウ糖か」以外の答えがかえってこなかった。
輸液の教育があまりされないんだよね、学校で。

生食1L、5%Tz1Lを投与すると考えると、
それぞれ体重はだいたい1kg増えるわけよ。
でも、生食は細胞外液に1Lが分布し、
5%Tzは細胞外液に333mLしか分布しないわけで。
血漿と間質に1:3で分布すると考えると、
前者は血漿250mL、後者は血漿83mLに相当することになる。

ブドウ糖は投与されるとインスリンにより細胞内にとりこまれ、
ブドウ糖液を投与した場合は、蒸留水を輸液したのと同じような状態になる。
薄まるね。

簡単に言うと、生食は外液のみに、ブドウ糖液は外液、内液両方に分布するわけです。

そこを理解したら、今度は乳酸加リンゲル液や開始液、維持液、アルブミン製剤などを学ぶといいです。


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代替医療 [Medicine]

NCIの刊行誌によれば、大腸がん予防に、アメリカでは腸内洗浄がはやっていると。
この手の代替医療、根拠がなくてもたいていはやる。
http://www.shikoku-cc.go.jp/kranke/cam/index.html
にて代替医療の情報は手に入ります。

腎臓内科でも、何例か、よくわからない薬品?で、
腎障害起している人を見かけた。
よくわからない高額な水を飲んでいる人も多い。
むずかしいなぁー。
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3%食塩水 [Medicine]

生食400mL+10%食塩注120mLで、できあがる3%食塩水。
食塩としては15.6g、これが520mLに溶けている計算です。
これはmEqでいえば、0.51mEq/mLです。
ちなみに8.4%メイロンは1mEq/mLです。2倍の濃さがある。

低Na血症をみたら、まずは血漿浸透圧を確認する。
280mOsm/L以下であれば、低張性Na血症。
この低張性Na血症でなければ、普通はNa補正の必要はなし。
低Na血症の発症が急性であったり、中枢神経症状がでていれば、
迅速に補正する必要がある。
先日経験した例では110mEq/L以下で、すぐ補正しようと。

急いで不足しているNaを一気に補正すると、
浸透圧性脱髄症候群をおこすことがあり、
血清Na濃度をモニターしながら慎重に補正しなければいけない。

たしか、腎内のレジデントマニュアルとかだと、2mEq/L/hrを超えない速度で、とある。
また、本によっては0.5mEq/L/hrを超えないようにと。

どっちにしたらいいのよ?って思うんだけど、まぁそれは置いといて。

さて、3%食塩水(0.51mEq/mL)を使用して、
まず、1時間で0.5mEq/L、Naを上昇させようとしてみましょう。
0.5mEq/L × Total Body Water体重×0.6)L ÷ 0.51mEq/mL
を計算すると、適切な投与速度が、mL/hの単位で算出されます。
つまり、投与速度は
体重 × 0.6 mL/hr
で、いいわけです。

では、1時間で1mEq/LのNa上昇を狙うには?
1mEq/L × Total Body Water(体重×0.6)L ÷ 0.51mEq/mL
つまりは
体重 × 1.2 mL/hr
でいけるわけです。

と、考えると、低Na補正そのものは意外にシンプル
ですが、一番大切なのは、
Naを補正すべきかどうか、診断をすることにあります。
診断は文章だけだとややこしいのでかかないぞ。
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製薬メーカーって [Medicine]

ニュースになるとおもうけど、
田辺三菱製薬のメドウェイが製造承認取り下げ、自主回収だと。
製薬企業が、新薬の試験データを改ざんしたのが原因。
実際には子会社がやったことらしく、
ピキア抗体うんぬんのからみをごまかしたっぽいんだけど、
もう、患者さんに投与されているんだけど、どうなんですかね?

Jama2006:295:2270にあるらしいけど、
臨床試験のスポンサーが非営利団体、両方、営利団体の3つにわけられ、
臨床試験で新しい治療が従来の治療法に優れた、という結果がでた割合は、
先の順に35%、55%、67%と、きれいにならぶ。
これは、簡単に論じてはいけないんだけど、
そもそも臨床試験とかも製薬企業の経済的援助が結構不可欠。
そんな中、試験がうまくいかないと、企業も損するわけで、
そうすると、中には後付けの解析をくっつけてきたり、
サブ解析をメインに論じてきたりする、場合がある、とうことです。
臨床試験は、要するに、おのれでしっかり読める力を持てということと、
結構、試験される治療法が優位となる情報に傾いてることがあるということを
知っておけばいいのかと。

さて、メドウェイにもどるけど、
結果そのものを改ざんしているのは、医療従事者にはお手上げとなる。
人に投与されてるし、どうなんだろう、これって犯罪にはならないのだろうか。
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